Accidents Will Happen

アキバルームでお別れ全血からの解禁一発目はakiba:F。
問診・検査もつつがなく進行し、さあ血小板献血の本番。ところが、始まって間もなくアラート発生。ナースさんが集まってきました。なんだナンダ。

血の巡りが芳しくないからと湯たんぽや毛布を用意してもらったこともありますが、今回は様子が違うんですね。明らかに、献血終了というか中止の作業に入っています。

その様子を怪訝そうに見ている私に担当ナースさんが説明してくれました。
採血キットに不良が発生したというのです。

献血に使うバッグ、チューブ、針などは複数のドナー間で使い回ししせず、一人分で使い切りになっています。それらワンセット一式が整理トレイに揃えられているのが、採血キット(採血バッグとか血液バッグとか、全血か成分かによって名称も異なるようです)というそうで、献血ルームのあちこちに積んであったりするのを目にしている方も多いかと思います。
このキットのどこかで、本当に微量ですが漏れが発生してしまったとのこと。本採血が始まって5分経っていたかどうか。最初のサイクルの返血もまだの時点で中止となってしまいました。

あくまでも原因はキットの不良ですので私に非はないのですが、これでも血小板献血1回分としてカウントされてしまいました。よって2週間は間隔を開けなければならないとのこと。なんとも消化不良ですが、こればっかりは仕方ない。

私としても初めての経験でしたが「こんなこと、よくあるンすか?」とナースさんに訊いたら、稀ではあるが度々あると仰っていました。へぇ。
気になって後日調べてみたら、同じような事例が見つかりました。

白血球除去フィルターに不具合
日本赤十字社は1月25日、白血球を除去するフィルターの一部に微小な貫通穴がある不具合が発生したと発表した。
不良と推定されるフィルターを使用していた当該ロットの採血バックを使用しないよう、全国の血液センターに通知している。

日赤によると、不具合が否定できない採血バック2万370個が血液センターに納品されており、うち採血に使用されたのは1万2070個。
採血済みのバックが供給された医療機関に対しては、院内にある白血球除去フィルターを使用して輸血するよう求めている。

日赤は今月16日の採血分から、全血採血由来の輸血用血液製剤で白血球除去を実施している。
輸血用血液製剤は、白血球が原因となり発熱などの副作用を引き起こすことがあるため、16日から白血球除去フィルターを使用した新たな採血バックで採血を開始したが、不具合は新しいバッグで数例見つかった。

フィルター内の隔壁に微小な穴があり、白血球を濾過したはずの血液中で、基準を超える白血球が確認されたという。
2006年7月13日以降に製造した製品には問題がないとしている。

平成19年1月26日付「日刊薬業」より

また、兵庫県赤十字血液センターのウェブサイトに「献血して下さる皆様へ」というページがあり、そこには「採血担当スタッフは、できる限りの努力を重ねていますが、採血装置の不具合や採血キットの不良により、極めてまれに献血していただいた血液が輸血または分画製剤の原料として使用できなくなることが起こります。」と載っています。「極めてまれ」ですか。こんなことで運を使いたくないや。ちょっととはいえ採られた血も無駄になってしまったし、待ってる人もいたかもしれないし。

もっとも、これが起きるとそのキットと同じロットは全部ダメみたいな話も聞いたので、そうなっちゃうと献血ルームも、納入してる業者(今回はT社らしい)も大変ッスね。何しろ同じロットが東京以外でも納品しているようなので、全国的に調べて全部回収みたいなことなんでしょう。誰も得をしない事例でした。



閉所したアキバルーム。

One comment to “Accidents Will Happen”
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